Aktuelles

Leistungserbringung und Rechte von Patienten

Verein

Eine informative Zusammenfassung von W. Neldner aus Berlin

Pflegeversicherung und Persönliches Budget

Im Rahmen meiner Beratungstätigkeit tauchen öfter Fragen zu Möglichkeiten der Unterstützung der Betroffenen durch die Pflegeversicherung auf. Deshalb habe ich versucht, aktuelle Informationen dazu zu suchen und teilweise hier weiterzugeben.

Insbesondere möchte ich mit den Informationen unsere sehr schwer behinderten Mitglieder und deren Angehörige unterstützen.

Es gibt prinzipiell zwei Möglichkeiten, unmittelbar Hilfe und Unterstützung zu erhalten: Trägerübergreifendes Persönliches Budget im Weiteren mit PB abgekürzt und die Pflegeversicherung.

Zum sogenannten Trägerübergreifendem Persönlichem Budget: Trägerübergreifend bedeutet, dass in diesem Fall alle sozialen Träger, wie z.B.  Krankenkasse, Pflegekasse, Rentenversicherungsträger, Jugendhilfeträger, Sozialhilfeträger usw. zusammen arbeiten und die Leistung als gemeinsame vergeben wird.
Anspruchsberechtigt sind Menschen mit Behinderung oder Menschen, die von Behinderung bedroht sind. Das bedeutet für uns, dass die Schwerbehinderung (noch) nicht unbedingt festgestellt worden sein muss. Sie betrifft grundsätzlich auch Menschen, die dieses Budget nicht selbständig verwalten können.

„Unterschieden wird zwischen dem einfachen Persönlichen Budget, bei dem nur ein Leistungsträger zuständig ist und dem sogenannten trägerübergreifenden Persönlichen Budget, bei dem mehrere Leistungsträger unterschiedliche Teilhabe- und Rehabilitationsleistungen in einem Budget erbringen.“

Der Charme der Maßnahme liegt darin, dass die Berechtigten „als Expertinnen und Experten in eigener Sache … somit selbst entscheiden, welche Hilfen für sie am besten sind und welcher Dienst und welche Person zu dem von ihnen gewünschten Zeitpunkt eine Leistung erbringen soll.“ Das PB wird in der Regel als Geldleistung nach einer Zielvereinbarung  vergeben, die Kontrolle erfolgt nur bezüglich der Leistung, nicht des Preises.

Soviel zu den guten Nachrichten. Das Ausschlusskriterium ist u.U. die Vermögensprüfung. Da der Sozialhilfeträger mit beteiligt ist, gelten leider dieselben Kriterien bezüglich Einkommen und Vermögen, wie bei allen anderen Leistungen der Sozialhilfe auch. Trotzdem denke ich, dass es eine größere Anzahl von Betroffenen gibt, die davon profitieren könnten.

Hinweise zu weiteren Informationen können Sie am Ende des Artikels finden.

 

Zur Pflegeversicherung: Zu der noch bestehenden Pflegeversicherung muss ich nichts mehr schreiben, weil am 1.1.2017 die Neuregelung der Pflegeversicherung in Kraft tritt. Ohnehin waren die Allermeisten, auch schwer Betroffene, von den Leistungen bisher ausgeschlossen.

In dem am 1.1.2017 in Kraft tretenden „Zweiten Pflegestärkungsgesetz“ wurde der Begriff der Pflegebedürftigkeit neu definiert und erweitert. Neben der Bewertung von „Mobilität und Eigenständigkeit bei regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des Alltages, z.B. Essen, Trinken, An- und Auskleiden, Körperhygiene…“, kommen jetzt weitere Aspekte des Betreuungsbedarfes unmittelbar – gewichtet - hinzu.

Da die von CFS Betroffenen meist gerade noch so selbst, oder weitgehend selbst die unmittelbarsten körperlichen Aktivitäten bewältigen können und darauf zu Recht stolz sind, fehlt es regelmäßig an Unterstützung beim Einkauf, Hausputz usw. Ich kann nur alle ermutigen, einen neuen Antrag auf Pflegeleistungen zu stellen und denke, dass dieser, insbesondere bei festgestellter, aber für Pflegestufe I nicht ausreichender Pflegebedürftigkeit erfolgreich sein dürfte. Nach Rücksprache mit der Krankenkasse, bei der man auch den Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung stellen muss, ist dies – nach deren derzeitigem Kenntnisstand – erst ab 1.1.2017 möglich.

Kurz etwas zum Prinzip, der Erhebung der Daten. Inzwischen sind auch die Anlagen 1 und 2 des SGB XI  §15 in Kraft.

Es werden in den Modulen 1 – 6 Pflegebereiche abgefragt und mit 0 – 3 Punkten bewertet. Die Bewertungskriterien sind definiert, teilweise quantifiziert.

Modul 1 – Mobilität: Besonders interessant für uns dürften die Punkte 1.4 und 1.5 der derzeitigen Fassung „Fortbewegen im Wohnbereich“ und „Treppen steigen“ sein.

Modul 2 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten. Hier sind die Punkte  2.5 „Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen“, 2.6. „Treffen von Entscheidungen im Alltag“, 2.7 „Verstehen von Sachverhalten und Informationen“, 2.8 „Erkennen von Risiken und Gefahren“ sowie 2.11 „Beteiligen an einem Gespräch“ besonders relevant. Stichworte dazu für uns sind Konzentration, Merkfähigkeit und psychische Belastbarkeit, wohlgemerkt immer, besonders bei Punkt 2.11 bezüglich der Pflege. Bitte denken Sie in diesem Zusammenhang auch daran, dass z.B. Arzt- oder Behördenbesuche terminiert und auch eingehalten werden müssen und ggf. ein Krankentransport organisiert werden muss.

Modul 3 – Einzelpunkte im Bereich der Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen. 3.1 „Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten“ z.B. Muskelzuckungen, erschöpfungsbedingte mangelnde oder zu langsame Mitarbeit bei der Pflege…, 3.2 „Nächtliche Unruhe“ z.B. man benötigt Schlaf- oder Schmerzmittel, Hilfe bei Krämpfen…, 3.10 „Ängste“ bei der Pflege, 3.11 „Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage“, 3.12 „Sozial“ und 3.13 „sonstig inadäquate Verhaltensweisen“, wie z.B. Redefluss, Schimpfen, Ohren zuhalten, Abwehr bei zu hohem Tempo, Tics, Sucht bzw. Stereotypien… Ängste bestehen insbesondere bei Nahrungsmittelunverträglichkeiten und Allergien bezüglich des Essens sowie im Bereich der Reinigung bezüglich der Verwendung von Putzmitteln. Ich gebe zu, hier geht es ans Eingemachte, aber wenn die Diagnosen einmal da sind, dann ist das eben so. Die Leute haben alle eine Schweigepflicht. Es geht hier auch nicht um allgemeine Eigenheiten, sondern nur um die, die für die Pflege relevant sind.

Modul 4 – Einzelpunkte im Bereich der Selbstversorgung. Besonders Wichtig sind die Punkte 4.2 Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, Zahnpflege und Prothesenreinigung, Rasieren) 4.3 „Waschen im Intimbereich“, 4.4 „Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare“, auch das Trocknen der Haare, selbst bei Männern sollte explizit angesprochen werden, ist wichtig, wegen der Infektgefahr. 4.5 und 4.6 „An- und Auskleiden des Ober- bzw. Unterkörpers“, 4.7 „Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken“. Da gibt es auch einen Unterschied zwischen dem Zubereiten und Reichen.

Modul 5 – Einzelpunkte im Bereich der Bewältigung von und des selbständigen Umganges mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen. 5.1 „Medikation“ Neben dem Vergessen bezieht das sich auch ggf. auf die Vor- und Zubereitung von Medikamenten. 5.13 „Arztbesuche“ und 5.14 „Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen…“ sind an mindestens monatliche Regelmäßigkeit über mindestens 6 Monate gebunden. 5.16 „Einhalten einer Diät und anderer krankheits- oder therapeutischer Verhaltensvorschriften“ Dabei sollten Sie bitte an entsprechende Verordnungen und Empfehlungen durch den Arzt denken, auch bei notwendigen Nahrungsergänzungsmitteln.

Modul 6 – Einzelpunkte im Bereich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 6.1 „Gestaltung des Tagesablaufes und Anpassung an Veränderungen“, 6.2 „Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen“, 6.6. „Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes“

Nach der Erhebung und Wichtung der Punkte entsprechend Vorgabe werden diese in eine Tabelle „Bewertungssystematik“ eingetragen. Am Ende steht eine Punktzahl aus der die Pflegegrade von 1 – 5 ermittelt werden. Ab 12,5 Punkte erhält man den Pflegegrad 1.

Bei der Begutachtung ist es hilfreich, darauf hinzuweisen, dass man für den benötigten Bedarf auch bisher schon Hilfe in Anspruch nehmen musste. Zu beachten ist auch, dass nicht der Bedarf entscheidend ist, sondern, dass bei der Umsetzung des Bedarfs Hilfe nötig ist. Wer also etwas selbst kann, bekommt dafür keine Punkte, logisch.

Zusätzlich gibt es noch die Beurteilungsmodule 7 – Außerhäusliche Aktivitäten und 8 – Haushaltsführung. „Die Berechnung einer Modulbewertung ist entbehrlich, da die Darstellung der qualitativen Ausprägungen bei den einzelnen Kriterien ausreichend ist, um Anhaltspunkte für eine Versorgungs- und Pflegeplanung ableiten zu können.“ Diesen Satz finde ich etwas schwammig und ich bin mir nicht ganz sicher, wie diese Bedarfe zusätzlich einfließen.

Man könnte sicher einige Aspekte weiter ausführen. Sie können mich aber gern im Vorfeld einer Begutachtung im Rahmen meiner Sprechstunde am Dienstag kontaktieren. Tel. 0173-5276713

Quelle: (1) www.einfach-teilhaben.de

Weitere Informationsmöglichkeiten:  http://www.bmas.de/DE/Themen/Teilhabe-Inklusion/Persoenliches-Budget/persoenliches-budget.html   PB

http://www.seniorplace.de/pflegestufenrechner.html (Pflegestufenrechner)

Zum Persönlichen Budget der Interessenvertretung Selbstbestimmt Leben e.V. berät unter der Telefonnummer 01805 474712. Das Bürgertelefon des Bundesministerium für Arbeit und Soziales berät unter der Telefonnummer 01805 676715. Die letztere Nummer ist gut zu erreichen.

Die Zitate im Text beziehen sich auf SGB XI  §15, Anlage 1 und 2